|
Эмоционально-волевые нарушения после инсульта, связь с латерализацией
очага поражения (к вопросу о функциональной асимметрии мозга)
Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М.
ГУ Научный центр неврологии РАМН, г.Москва, Россия,nko@neurology.ru
Введение.
К наиболее частым нарушениям в эмоционально-волевой сфере,
возникающим после инсульта (И) и влияющим на социальную
реадаптацию и качество жизни больных, относятся постинсультная
депрессия (ПИД) и синдром аспонтанности. По данным большинства
исследователей ПИД страдают в среднем 30-40% больных, перенесших
И. Среди причин, вызывающих ПИД, выделяют: 1) реакцию личности
на связанную с развитием И социальную катастрофу, крушение
многих планов и надежд; 2) обострение преморбидных черт личности
(депрессия в анамнезе, циклотимия, гипотимический тип личности);
3) социальная изоляция, связанная с речевыми нарушениями
(особенно с сенсорной афазией), с изменением социального статуса
и потерей социальных контактов. Отдельно стоит вопрос об
«органической депрессии», связанной с локализацией очага
поражения. Одни исследователи выделяют особые «депрессогенные»
области мозга, к которым относят левую височную долю, левую
лобную долю, зрительный бугор, лимбическую кору, другие – их
отрицают. Несомненно, в развитии ПИД у каждого больного могут
играть роль сочетание нескольких перечисленных выше факторов, и
роль каждого их них неоднозначна. Особое внимание к ПИД
диктуется следующими обстоятельствами:
|
у больных с ПИД в течение первых 10 лет после И наблюдается
большая смертность по сравнению с недепрессивными больными; |
|
больные с ПИД чаще и дольше лечатся в стационарах, уровень
качества жизни и функционального восстановления у них ниже. |
Давно привлекает внимание исследователей нейропсихологический
синдром, развивающийся при поражении правого полушария и
сопровождающийся элементами анозогнозии (от полного отрицания
двигательного дефекта до его недооценки), снижением психической,
а часто и двигательной активности (симптом аспонтанности),
изменениями в эмоциональной и личностной сфере в виде
беспечности (у части больных временами сменяющейся депрессией),
неадекватностью эмоциональных реакций и поведения. Аспонтанность
вместе с тем может наблюдаться не только при инфарктах мозга в
бассейне правой средней мозговой артерии, но и при очагах другой
локализации. Наличие аспонтанности отрицательно сказывается на
восстановлении сложных двигательных навыков, социальной
реадаптации и на самом процессе реабилитации.
Целью исследования явилось выяснение влияния латерализации очага
поражения на характер и степень выраженности постинсультной
депрессии и синдрома аспонтанности.
Материал и методы.
Обследовано 200 больных, из которых у 73 наблюдалась ПИД и
у 47 больных - синдромом
аспонтанности. Все больные перенесли нарушение мозгового
кровообращения.
Диагноз депрессии (Д) устанавливается на основании
диагностических критериевDSM-IV.
Выделяются 2 основных симптома:1) подавленное настроение большую
часть дня (вне зависимости от ситуации) и 2) резкое снижение
интереса к чему бы то ни было, неспособность получать
удовольствие и 7 дополнительных симптомов: 1) снижение аппетита
(и потеря веса) или повышение аппетита; 2) бессоница или
сонливость; 3) психомоторное возбуждение или заторможенность; 4)
утомляемость, упадок сил; 5) чувство вины, никчемности; 6)
снижение концентрации внимания, невозможность сосредоточиться;
7) суицидальные мысли. «Большую» Д диагностируют при наличии 2
основных и не менее 4 дополнительных симптомов, «малую» Д – при
наличии 1 основного и до 4 дополнительных симптомов. При
исследовании больных с ПИД использовались также шкала
Гамильтона, опросник Бека, шкала Монтгомери-Асберга.
Синдром аспонтанности (СА) диагностировался при наличии у
больного значительного (по сравнению с преморбидным уровнем)
снижения психической и двигательной активности, в том числе
активности, направленной на преодоление двигательного дефекта.
Такие больные занимаются только в прису��ствии методиста ЛФК, не
выполняют «домашних» заданий, большую часть времени проводят в
постели или за просмотром телепередач. Для таких больных
характерны резкие колебания настроения: на фоне преобладающего
благодушно-эйфоричного или безразличного настроения временами
возникают аффективные вспышки, а иногда и депрессивные
состояния. При исследовании больных с СА использовались
следующие методики: индекс активности повседневной жизни,
профиль влияния болезни, изменение качества жизни в связи с
заболеванием, индекс общего психологического благополучия.
Всем больным проводилось нейровизуализационное исследование
(компьютерная или магнитно-резонансная томография головного
мозга) для определения характера, локализации и размеров очага
поражения.
Результаты и их обсуждение.
-
Постинсультная депрессия.
Таблица №1. Постинсультная депрессия: локализация инфарктов
мозга.
ПИД
|
Правое полушарие
|
Левое полушарие
|
Ствол мозга
|
«Большая» Д
|
4
|
6
|
4
|
«Малая» Д
|
19
|
23
|
17
|
Всего
|
23
|
29
|
21
|
Таблица №2. Постинсультная депрессия при полушарных инфарктах
Локализация и размеры И
|
«Большая» Д
|
«Малая» Д
|
Правое полушарие
|
4
|
19
|
размеры
.
|
|
|
большой инф
|
4
|
6
|
средний инф
|
0
|
13
|
локализация
|
|
|
корк-подкорк. (сма)
|
2
|
9
|
подкорк. (сма)
|
2
|
10
|
лобн. доли (пма)
|
0
|
0
|
Левое полушарие
|
6
|
23
|
размеры
|
|
|
большой инф.
|
4
|
6
|
средний инф.
|
2
|
17
|
локализация
|
|
|
корк-подкорк. (сма)
|
3
|
8
|
подкорк. (сма)
|
3
|
14
|
лобн.доли (пма)
|
0
|
1
|
Анализируя данные, приведенные в таблицах, можно сделать вывод,
что депрессия несколько чаще встречается при локализации очага
поражения в левом полушарии головного мозга (39,7%), реже – при
локализации очага поражения в правом полушарии (31,5%) и стволе
мозга. «Большая» депрессия встречалась у больных, у которых
наряду с инфарктом мозга имелись изменения, характерные для
дисциркуляторной энцефалопатии (снижение плотности вещества
мозга вокруг тел боковых желудочков).
При сравнении локализации очагов поражения в полушариях
головного мозга (корково-подкорковых и подкорковых) можно
отметить, что депрессия чаще развивается при подкорковой
локализации очагов поражения, когда в процесс вовлекаются
хвостатое ядро, задние отделы скорлупы, зрительный бугор, колено
внутренней капсулы, глубокое белое вещество. Развитие «большой
депрессии было связано с обширными очагами в полушариях
головного мозга, захватывающими лобные, теменные и височные
отделы головного мозга.
-
Синдром аспонтанности.
Таблица №3. Постинсультная аспонтанность и латерализация
инфаркта.
Аспонтанность
|
Правое полушарие
|
Левое полушарие
|
Выраженная
|
10
|
4
|
Умеренная
|
19
|
14
|
Всего
|
29
|
18
|
Таблица № 4. Синдром аспонтанности: локализация и размеры
инфаркта.
Локализация и размеры И
|
Выраженный СА
|
Умеренный СА
|
Правое полушарие
|
10
|
19
|
размеры
.
|
|
|
большой инф
|
10
|
4
|
средний инф
|
0
|
15
|
локализация
|
|
|
корк-подкорк. (сма)
|
2
|
8
|
подкорк. (сма)
|
3
|
9
|
лобн. доли (пма)
|
5
|
2
|
Левое полушарие
|
4
|
14
|
размеры
|
|
|
большой инф.
|
4
|
8
|
средний инф.
|
0
|
6
|
локализация
|
|
|
корк-подкорк. (сма)
|
2
|
9
|
подкорк. (сма)
|
1
|
3
|
лобн.доли (пма)
|
1
|
2
|
Анализ данных показывает, что постинсультная аспонтанность
встречается в два раза чаще при поражении правого полушария
головного мозга (63,6% случаев). Если сравнивать размеры очагов
поражения, то оказывается, что при поражении левого полушария,
аспонтанность встречается чаще при больших корково-подкорковых
очагах (в 67% случаев). Аспонтанность при поражении правого
полушария встречается одинаково часто как при больших очагах,
так и при ср��дних инфарктах. Однако выраженность аспонтанности
находится в прямой зависимости от размеров инфаркта.
Выводы.
1.
Постинсультная депрессия может возникнуть при любой локализации
инфаркта мозга, однако несколько чаще она развивается при
инфарктах в левом полушарии и при подкорковой локализации очага
поражения.
-
Постинсультная аспонтанность в два раза чаще встречается при
инфарктах в правом полушарии мозга.
-
Выраженность аспонтанности находится в прямой зависимости от
размеров очага поражения.
Литература.
1.
Бабенкова С.В. Клинические синдромы поражения правого полушария
мозга при остром инсульте. –М., 1971.
-
Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональная асимметрия
человека.-М., 1981.
-
Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные
нарушения, осложняющие инсульт.//Неврологический
журнал-2003-Т.8,№2-С.23-26.
-
Доброхотова Т.А. Эмоциональная патология при очаговом
поражении головного мозга.-М., 1974.
-
Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. –М.: «Миклош»,
2003, 176с.
-
Hackett M.L., Yapa C., Parad V. et. al. Frequency of
depression after stroke. A systematic review of
observational studies. //Stroke-2005-Vol 36-P.1330-1340/
-
Robinson R.G., Boduc P.L., Price T.R. A two-year
longitudinal study of post-stroke mood disorders: diagnosis
and outcome at one and two years.//Stroke-1987-Vol
15-P.837-843.
|
|
|