Шишкинская Е.В., Семенова Н.Ю, Бомбардирова Е.П.
Государственное Учреждение Научный Центр Здоровья Детей
Российской Академии Медицинских Наук, г. Москва, Россия, E-mail:katarbeit@mail.ru,
senatka@yandex.ru
Неонатальный период является крайне важным этапом
функционального созревания органов и систем у детей. До 70%
причин инвалидности с детства связаны с перинатальной
патологией. Ведущее место в структуре заболеваний, приводящих к
инвалидности, занимают болезни нервной системы [2, 3].
В формировании перинатальной патологии, в частности, заболеваний
нервной системы, играет роль невынашивание беременности.
Несмотря на то, что мозг новорожденного, и особенно,
недоношенного ребенка оказывается чрезвычайно ранимым к
различным повреждающим факторам внешней среды, он обладает также
феноменом нейропластичности, обусловливающим высокие
компенсаторные возможности формирующейся нервной ткани [3, 4] .
Современный взгляд на проблемы реабилитации детей с
перинатальной патологией нервной системы с позиций «раннего
вмешательства» требует ранней диагностики, объективного
определения тяжести перинатального поражения и последующей
коррекции выявляемых отклонений [1]. Одним из возможных путей
усовершенствования диагностики перинатальных церебральных
нарушений является расширение использования нейрофизиологических
методов исследования, к которым, в первую очередь, относится
электроэнцефалография (ЭЭГ). Регистрация и анализ электрической
активности головного мозга позволяют судить о его
нейрофизиологической зрелости, функциональном состоянии, наличии
очаговых патологических изменений, пароксизмальной активности.
ЭЭГ привлекает своей неинвазивностью и безопасностью, но,
несмотря на это, в настоящее время недостаточно используется в
неонатологии.
Целью
нашего исследования являлось изучение состояния центральной
нервной системы у новорожденных (доношенных и недоношенных)
детей с церебральной ишемией по данным нейрофизиологических
исследований и возможности использования количественного анализа
ЭЭГ (анализа спектральной мощности ритмов) для выявления
межполушарной асимметрии.
Методы исследования и пациенты.
Были проведены клинико-электроэнцефалографические сопоставления
у 20 новорожденных детей с церебральной ишемией в
постконцептуальном возрасте (ПКВ) 36-45 недель. Гестационный
возраст обследованных детей варьировал от 26 до 40 недель.
Группу недоношенных детей составили 12 человек, из них половина
младенцев была с ПКВ 36-37 недель, половина - с ПКВ 38- 45
недель. В группе доношенных детей с ПКВ 38-45 недель было 8
человек.
ЭЭГ регистрировалась в течение 20-30 мин. на цифровом
энцефалографе Nicolet (США) с контролем состояния ребенка на
синхронной видеозаписи. Проводился визуальный и количественный
анализ полученных данных. Безартефактные отрезки записи ЭЭГ
подвергались математическому анализу с расчетом спектральной
мощности ритмов с помощью программы Insight. Определялись
мощности спектра основных диапазонов частот отдельно для 10 зон
мозга и их суммарные значения. Статистический анализ проводился
с помощью пакета программ Statistika.
Визуальная оценка данных ЭЭГ осуществлялась с учетом
классификации Эллингсона (1974 г), в основе которой лежит
соответствие биоэлектрической активности мозга возрасту от
зачатия [5] и ее динамики в процессе созревания центральной
нервной системы. Для исследователя классификация является ценным
диагностическим инструментом, позволяющим оценить соответствие
реального уровня развития ЦНС новорожденного его возрасту на
момент обследования [4, 5]. Классификация Эллингсона включает 4
класса паттернов электрической активности мозга, различимых
визуально (A, B, C, D), и соответствующих определенному ПКВ.
Результаты.
Среди обследованных младенцев с ПКВ 36-37 недель критерии
паттерна В по Эллингсону имели 3 ребенка, что отражало наличие
признаков нейрофизиологической незрелости, которая сочеталась с
морфологической незрелостью ребенка на момент исследования.
Критерии паттерна С по Эллингсону в этой же группе выделены у 3
детей, что было сопоставимо с морфологическими данными и
неврологической симптоматикой и соответствовало их ПКВ.
Среди недоношенных детей с ПКВ на момент исследования 38-45
недель были выявлены следующие классы ЭЭГ в соответствии с
классификацией Эллингсона: 5 новорожденных с признаками
морфологической незрелости имели паттерн С. Один ребенок с
грубой задержкой нейрофизиологического развития в сочетании с
морфологической ��езрелостью, тяжелой неврологической
симптоматикой, судорожной готовностью, имел патологический
симптом дискордантности, выражающийся значительным отставанием
развития центральной нервной системы, определяемый
электроэнцефалогическим паттерном В.
Доношенные дети с ПКВ на момент исследования 40-45 недель (8
новорожденных) также имели разные варианты созревания
биоэлектрической активности мозга. В этой группе критерии
паттерна С по Эллингсону был выявлены у 6 детей (несоответствие
нейрофизиологической зрелости). У этих младенцев отмечались
признаки морфологической незрелости к ПКВ, неврологическая
картина была представлена синдромами угнетения (2 случая),
внутричерепной гипертензии (2 случая), мышечной дистонии в
сочетании с угнетением (2 случая). Паттерн Д по Эллингсону был
отмечен у 2 новорожденных этой группы, у 1 ребенка в сочетании с
патологическими (пароксизмальными) феноменами ЭЭГ. Таким
образом, среди обследованных 9 детей из группы недоношенных
(75%) и 6 – из группы доношенных (75%) имели признаки
нейрофизиологической незрелости.
По данным количественной оценки биоэлектрической активности
мозга у всех детей доминировала спектральная мощность
медленноволновой активности во всех зонах мозга. Было выявлено
достоверное различие в уровне спектральных мощностей ритмов ЭЭГ
между доношенными и недоношенными детьми: у доношенных
новорожденных отмечались более высокие значения мощности
медленных волн и б-активности во всех регистрируемых отделах
мозга, а также суммарные показатели спектральной мощности.
При визуальном анализе ЭЭГ мы обратили внимание на наличие
межполушарной, региональной асимметрии у 13 из 20 обследованных
новорожденных (65%), в основном носящей непостоянный характер. У
этих детей в клинической картине отмечались асимметрия мышечного
тонуса и рефлексов, которые также имели нестойкий характер.
Анализ данных спектральных мощностей ритмов ЭЭГ индивидуально
для каждого ребенка статистически подтвердил наличие асимметрия
биопотенциалов в одноименных зонах мозга у 15 детей: у всех
детей, родившихся раньше срока и у 3 доношенных младенцев. В 3
случаях это касалось уровня спектральной мощности медленных волн
(в лобной, центральной, височной области). У 4 детей (3
недоношенных, 1 доношенный) была значимая асимметрия
спектральной мощности волн б-диапазона, у двух из них с
левосторонним, у двух – с правосторонним преобладанием. Наиболее
часто нами была обнаружена асимметрия биопотенциалов в височных
отделах по спектральной мощности в-активности (у 7 недоношенных
и 3 доношенных детей), причем правополушарное усиление
в-активности определялось в два раза чаще. Такая тенденция
определялась и при групповом анализе.
В нашем исследовании тяжесть клинической симптоматики
соответствовала характеристикам ЭЭГ во всех случаях в группе
доношенных новорожденных. Но в группе недоношенных в некоторых
случаях отмечалась более выраженные изменения показателей ЭЭГ,
чем ожидалось. Недооценка клинических симптомов в этих случаях,
вероятно, связана со сложностью клинической диагностики
неврологического статуса недоношенного ребенка. Это подчеркивает
высокую информативность ЭЭГ.
Таким образом, количественные методы анализа
электроэнцефалограммы выявляют достоверные различия в уровне
спектральных характеристик ЭЭГ доношенных и недоношенных детей,
отражая этапы формирования структурно-функциональной организации
мозга. Анализ спектральной мощности основных ритмов ЭЭГ позволил
объективно определять наличие устойчивых асимметрий при
индивидуальном анализе у недоношенных детей. Выявленные
асимметрии биопотенциалов у новорожденных детей были связаны с
данными клинического, неврологического обследования,
морфофункциональной незрелостью и отражали особенности
адаптационного периода новорожденного ребенка в условиях
церебральной ишемии. Своевременная экспертная оценка ЭЭГ у
новорожденных детей, определяя лево- и правополушарные
асимметрии, может дать прогноз течения заболевания нервной
системы, особенностей нейропсихологического развития ребенка.
Обнаружение различных аномалий и особенностей ЭЭГ,
патологических знаков дает возможность ранней корректировки
проводимой терапии.
Литература
1.
Бомбардирова Е.П. Эффективность функциональной реабилитации
преждевременно родившихся детей. – Автореф. дис. … докт. мед.
наук. – М., 1997
2.
Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е. Детская инвалидность. // Рос.
Вестник перинатологии и педиатрии. Лекция №7. – 1995.
3.
Перинатальная неврология. Барашнев Ю.И. «Триада-Х». М., 2001
4.
Строганова Т.А., Дегтярева М.Г., Володин Н.Н.
Электроэнцефалография в неонатологии. – М.: «ГЭОТАР-Медиа»,
2005
5.
Ellingson R.J., Dutch S.J., McIntire M.S. EEG' of prematures:
3-8 years follow-up study // Dev.
Psychobiol. - 1974. – V.7. – p.529-539.